Le rapport final sur le vol 2283 de Voepass révèle une série de défaillances en matière de sécurité à l'origine de l'accident mortel.
Source photo : Aeroin
Le rapport final sur le vol Voepass 2283 a été publié ce jeudi 23 juillet 2026, apportant plus de détails sur la tragédie impliquant l'ATR 72-500 à Vinhedo, São Paulo, Brésil, qui a entraîné la mort de 62 personnes.
L'enquête, qui a duré près de deux ans, a été menée par le Centre d'enquête et de prévention des accidents aéronautiques (CENIPA) et a bénéficié de la collaboration du constructeur ATR, ainsi que d'enquêteurs français du BEA et d'enquêteurs canadiens de TC, responsables respectivement de la certification de type de l'aéronef et de ses moteurs.
Une analyse de la culture organisationnelle a mis en évidence une série de défaillances chez Voepass, principalement liées à la culture de sécurité, qui ont contribué à ce que les pilotes ignorent les alertes de l'avion, non seulement sur le vol 2283 mais aussi lors d'autres incidents en 2024 et au cours des années précédentes.
Ces informations montrent que la compagnie aérienne avait une gestion médiocre, ce qui était déjà connu dans le milieu aéronautique, et qui se traduisait par des réductions de coûts au détriment de la sécurité, comme le cannibalisation (le prélèvement de pièces sur un avion pour qu'un autre puisse voler) et même des problèmes de main-d'œuvre, tels que le non-paiement des indemnités de licenciement et le non-dépôt des cotisations FGTS, en plus des défauts de paiement envers les fournisseurs et du non-paiement des redevances de navigation aérienne, qui avaient déjà été signalés ici sur AEROIN à plusieurs reprises avant l'accident.
Lors du vol précédent, sur la liaison São Paulo (Guarulhos) – Cascavel, avec le même équipage que celui du vol 2283 accidenté, l'appareil est resté à 6 nœuds en dessous de la vitesse minimale de vol en conditions givrantes , atteignant 161 nœuds. L'équipage a alors amorcé une descente du niveau de vol 160 au niveau 140, perdant ainsi 610 mètres d'altitude. Seize alertes ont également été enregistrées, concernant à la fois la défaillance du système de vibration du manche à balai à l'approche du décrochage et celle du système de commande automatique du manche à balai pour sortir de cette situation (appelés respectivement « stick shaker » et « stick pusher »).
Il a également été constaté que, lors de vols précédents du même appareil, immatriculé PS-VPB, avec différents équipages, des pannes étaient récurrentes. La compagnie Voepass avait pour habitude d'ignorer ces messages d'avertissement, de redémarrer les systèmes au-delà des recommandations du manuel ATR et de la compagnie elle-même, et de ne pas appliquer les procédures de vérification. La CENIPA a également signalé que l'alerte de basse vitesse était fréquemment ignorée par les pilotes d'ATR, non seulement chez Voepass, mais aussi, en théorie, chez Azul et Total Linhas Aéreas, autres opérateurs de l'appareil au Brésil.
CENIPA a signalé qu'à une date antérieure et distincte de celle de l'accident, une perte de contrôle en vol s'était produite et n'avait pas été signalée par Voepass à ANAC et à CENIPA.
Un autre point soulevé concernait le fait que, lors des escales de nuit en dehors des principales bases de Voepass (notamment Guarulhos et Ribeirão Preto), les avions étaient libérés sous la condition MEL, qui est une liste d'équipements minimum préparée par la compagnie sur la base de la liste du constructeur (MMEL), dans laquelle l'avion peut effectuer un vol avec un composant défectueux ou manquant, à condition que certaines restrictions opérationnelles prévues pour une période également déterminée dans la liste soient respectées.
Sur le vol 2283, dix éléments de la MEL étaient actifs, c'est-à-dire qu'ils présentaient une forme ou une autre d'inopérabilité. Parmi ces éléments figurait l'essuie-glace qui, selon la MEL, était un élément incompatible avec le décollage, ce qui signifie que l'avion ne pouvait pas décoller avec cet élément. Or, les employés de Voepass ont ignoré cette consigne.
Les opérations de maintenance étaient parfois effectuées par du personnel non autorisé et avec le remplacement de pièces défectueuses par des pièces provenant d'autres aéronefs (cannibalisation), même si ces dernières présentaient également des défauts signalés.
Au cours du vol, le rapport final a confirmé l'information anticipée en exclusivité par Folha de São Paulo, partenaire média d'AEROIN, selon laquelle les pilotes sont restés, pendant une partie importante du vol, engagés dans des conversations informelles sans rapport avec le fonctionnement de l'appareil.
Il a également été rapporté dans le rapport final que, pendant le vol 2283, plusieurs alertes de givrage sont apparues qui ont précédé les alertes de dégradation des performances, qui précèdent l'alerte de décrochage, et que les pilotes n'ont pris aucune mesure, se contentant d'activer les systèmes antigivrage/dégivrage et de poursuivre l'opération comme si le vol était normal, ce qui avait également été anticipé dans le rapport précédent.
CENIPA souligne que la charge de travail élevée, associée à la culture de Voepass, a entraîné une « cécité et une surdité d'inattention » et une gestion inadéquate de l'information en raison d'une activité excessive dans un environnement complexe et d'habitudes allant au-delà des procédures prescrites.
Les systèmes de vibration et de poussée du manche se sont activés, accompagnés d'un signal sonore, et le pilote automatique a été désactivé peu après. L'appareil, désormais en vol manuel, n'a pas réussi à se stabiliser, a amorcé un virage à gauche et cabré, entrant en décrochage.
Ce roulis a commencé à s'inverser, mais le CENIPA a rapporté que, dans un acte de « surprise » des pilotes après que l'avion soit entré en décrochage, les aviateurs ont tiré sur le manche et l'angle d'attaque de l'ATR a augmenté, atteignant 15,3º, dans une tentative possible de corriger l'attitude de l'avion, y compris l'actionnement de la pédale de gouvernail afin que le gouvernail puisse aider l'avion à sortir de cette situation.
Après que l'avion eut inversé sa trajectoire en roulis, les pilotes poussèrent le manche à fond à gauche tout en maintenant le palonnier à droite, une situation de commandes croisées. Dans ces conditions, l'accident survint suite au décrochage du stabilisateur horizontal et de la profondeur. L'avion ayant un angle d'attaque de 60°, il était impossible de le remettre en vol rectiligne et horizontal, et l'accident était inévitable, l'ATR 72 étant entré en vrille à plat.
Une divergence de plus de 4° entre les mesures des capteurs d'angle d'attaque (probablement due à des conditions de givrage sévères) en moins de 5 secondes a entraîné la désactivation temporaire des systèmes de vibration et de poussée du manche. Le CENIPA a indiqué qu'il s'était écoulé 13 secondes entre l'alerte de basse vitesse et le décrochage effectif de l'appareil.
Facteurs contributifs
Formation et qualifications – Indéterminées. Bien que les membres d'équipage aient suivi la formation requise par la réglementation relative aux opérations en conditions de givrage sévère et à la récupération après une attitude anormale (UPRT), leurs actions observées pendant le vol accidenté n'ont pas démontré le niveau de compétence minimal requis. Ils n'ont pas perçu la gravité de la situation à temps et n'ont pas réagi de manière adéquate aux alertes répétées. De même, les actions sur les commandes de vol ont divergé de celles recommandées lors de la formation.
Influences externes – Indéterminées Les problèmes personnels rencontrés par le commandant de bord au moment de l'incident, qui ont fait l'objet de conversations informelles entre lui et le copilote pendant le vol, ont pu détourner son attention des stimuli liés à l'opération et réduire sa perception du risque, étant donné que ces dialogues ont eu lieu même à des moments critiques de l'opération, comme pendant ou immédiatement après l'apparition d'avertissements/alertes de dégradation des performances.
Conception – Indéterminée. L'alerte « AUGMENTER LA VITESSE » a été déclenchée dans une situation exigeant une intervention immédiate de l'équipage, la vitesse indiquée de l'aéronef étant proche de la VmLB0icing. Cette situation correspondait donc aux critères définis par le constructeur pour un message d'avertissement de niveau 3 (AVERTISSEMENT). Le fait que l'alerte « AUGMENTER LA VITESSE » ait été classée au niveau 2 (ATTENTION) par le constructeur a pu inciter les équipages à sous-estimer la gravité de la situation.
Application des commandes – Contribution : L'action des pilotes sur la commande de tangage, tirant vers l'arrière lorsque l'avertissement de décrochage a été activé, en désaccord avec les procédures recommandées dans le QRH et la formation UPRT, a contribué à l'augmentation de l'AOA et à l'aggravation de la condition de décrochage.
Attention – Facteurs contributifs : Les conversations informelles sans rapport avec la gestion technique et opérationnelle de l’aéronef ont réduit l’attention de l’équipage, tant sur la surveillance de l’environnement extérieur, caractérisé par des conditions propices au givrage sévère, que sur l’observation des indications et alertes activées dans le poste de pilotage. Cet état de distraction a favorisé l’apparition de cécité et de surdité d’inattention.
Attitude – Malgré la connaissance préalable de la défaillance du système de dégivrage de la cellule et les prévisions de conditions propices à un givrage important sur la route, il a été décidé de poursuivre le vol comme prévu, sans adopter de mesures d'atténuation visant à réduire les risques inhérents à l'exploitation dans ces conditions atmosphériques. Ce comportement a révélé une attitude caractérisée par un mépris des aspects opérationnels et des procédures applicables, contribuant à l'exploitation du PS-VPB en deçà des niveaux de sécurité minimaux acceptables. Le non-respect des procédures opérationnelles prévues dans le QRH tout au long du vol, telles que la procédure de dégivrage en cas de défaillance de la cellule, même pendant la montée en altitude, ainsi que celles relatives aux avertissements/alertes du système APM (vitesse de croisière faible, performances dégradées et augmentation de la vitesse), a reflété une attitude inappropriée, suggérant une acceptation tacite des écarts par rapport aux normes opérationnelles établies.
Conditions météorologiques défavorables – Les conditions météorologiques ont contribué à la configuration du scénario d'incident, créant un environnement défavorable à la sécurité des opérations de l'aéronef. Une exposition prolongée à des conditions de givrage sévère (GES) a entraîné une augmentation significative de la traînée aérodynamique et une dégradation des performances, avec un impact direct sur la vitesse de croisière et la capacité à maintenir le régime de vol souhaité.
Coordination du poste de pilotage – A contribué à l'accident. Une gestion inadéquate des tâches assignées à chaque membre d'équipage, des défaillances de communication et le non-respect des règles opérationnelles ont caractérisé l'inefficacité de la coordination du poste de pilotage. La gestion des menaces n'a pas été atténuée conjointement, ce qui a favorisé la poursuite du vol dans un environnement à risque croissant, même face aux alertes successives de dégradation des performances de l'aéronef émises par le système de gestion de l'aviation (APM), contribuant ainsi à l'accident.
Culture du groupe de travail – Facteurs ayant contribué à ce phénomène : La fréquence des alertes et avertissements, notamment ceux liés au système APM, a engendré un relâchement de la vigilance au sein du groupe pilote de l’entreprise, se traduisant par une baisse de vigilance et un manque d’attention face à la répétitivité des alertes. Dans ce contexte, le groupe pilote a eu tendance à sous-estimer la pertinence des alertes et avertissements du système APM, conforté par un faux sentiment de sécurité fondé sur une expérience antérieure où de telles actions n’avaient eu aucune conséquence.
Culture organisationnelle – Facteurs contributifs : L’informalité prédominait dans les interactions entre les membres de l’entreprise, imprégnant tous les niveaux hiérarchiques et tous les secteurs. Selon les rapports, si cette proximité et cette informalité favorisaient un climat convivial, elles encourageaient également l’improvisation et le laxisme, entraînant un assouplissement des règles et une dégradation de la culture de sécurité aérienne. De ce fait, la perception collective des membres de l’entreprise reflétait des valeurs fondamentales défaillantes et un faible respect des principes de sécurité aérienne. L’existence de règles institutionnalisées de manière informelle a affaibli la culture de sécurité, conduisant PS-VPB à fonctionner en deçà des niveaux de sécurité minimaux acceptables.
Jugement de pilotage – Contribution. À aucun moment du vol, les pilotes n'ont demandé une descente immédiate ni déclaré d'urgence en raison de l'accumulation de givre et de la perte de performance. Cette omission, associée au non-respect des procédures opérationnelles malgré les alertes de dégradation des performances émises par l'aéronef, indique que l'équipage a mal évalué les paramètres liés à la sécurité d'exploitation de l'appareil, ce qui a conduit à l'absence des mesures nécessaires pour gérer les conditions rencontrées. De plus, le fait d'avoir accepté d'effectuer le vol dans des conditions de givrage connues, à bord d'un aéronef dont le système de dégivrage de la cellule était sciemment inopérant, ainsi que le non-respect des procédures d'activation des différentes alertes APM, révèlent une évaluation insuffisante des paramètres liés à l'exploitation de l'aéronef, malgré la qualification des membres d'équipage.
Maintenance des aéronefs – Contribution L'absence d'une inscription formelle dans le TLB, après l'apparition de défaillances en vol, notamment concernant le dysfonctionnement du système de dégivrage de la cellule lors des vols précédant l'accident, a empêché les secteurs techniques et opérationnels de la compagnie d'appliquer des mesures d'atténuation, telles que l'expédition sous MEL, le changement d'aéronef, la replanification de l'itinéraire, ou même la maintenance corrective pour résoudre le défaut, contribuant ainsi au vol du PS-VPB dans des conditions météorologiques propices au givrage avec le système de dégivrage de la cellule inopérant.
Perception – Des altérations ont été constatées dans la capacité de l'équipage à reconnaître, comprendre et projeter les sensations provenant de stimuli internes et externes sur l'environnement opérationnel, telles que des informations météorologiques sur un givrage sévère, des indications de perte de performance et des avertissements/alertes APM, ce qui a entraîné une réduction de la conscience de la situation et une perception tardive du risque auquel ils étaient exposés, altérant ainsi l'émission de réponses compatibles avec la gravité de la situation.
Planification de vol – Contribution : La planification n’a pas pris en compte toutes les conditions restrictives pour le vol du PS-VPB sur l’itinéraire prévu, autorisant ainsi un fonctionnement en deçà des niveaux de sécurité minimaux acceptables. Cette lacune a contribué au maintien de l’aéronef à un niveau de vol susceptible d’entraîner l’accumulation de givre, ce qui a provoqué une dégradation progressive des performances et l’établissement du scénario d’incident.
Processus décisionnel – Contribution : La décision d'effectuer le vol de croisière à FL170, niveau où un givrage important était prévu, a mis en évidence des difficultés d'analyse et de choix d'alternatives de la part de l'équipage. Ces difficultés pourraient provenir de biais liés à une culture organisationnelle favorisant l'improvisation et le laxisme, ce qui a entraîné un assouplissement des règles et une dégradation de la culture de sécurité aérienne.
Processus organisationnels – Facteurs de risque : La sous-utilisation des informations fournies par le PAADV, notamment celles relatives à la dégradation des performances due à l’accumulation de glace, et l’absence de bulletins météorologiques en temps réel du CCO aux pilotes ont démontré que les processus organisationnels n’étaient pas suffisamment consolidés pour constituer des outils efficaces de gestion des risques. Ces faiblesses ont favorisé une attitude passive face aux alertes et ont entravé la mise en œuvre des actions structurées prévues par les procédures opérationnelles.
Supervision managériale – Contribution : L’absence de supervision managériale efficace des pratiques informelles adoptées lors des opérations de vol et de maintenance des aéronefs a créé des failles qui ont permis la normalisation des écarts, au point que les alertes des aéronefs étaient ignorées, diminuant ainsi la perception du risque dans ce contexte opérationnel. De ce fait, les mesures préventives plus robustes n’ont pas été mises en œuvre, autorisant des opérations dont les niveaux étaient inférieurs aux seuils de sécurité minimaux acceptables.
Actions de l'ANAC – Les audits et inspections menés par l'ANAC auprès de l'exploitant avant l'accident ont révélé diverses non-conformités techniques et procédurales relatives à la maintenance des aéronefs, à la traçabilité des composants, au non-respect des exigences de la MEL et à la pratique récurrente de signalements informels ou de non-signalements. Les conclusions de la Commission d'enquête SIPAER ont indiqué que les signaux d'alerte identifiant les dangers, la dégradation des conditions techniques et les risques latents avant l'accident n'étaient pas en mesure, lorsqu'ils étaient analysés dans le cadre du processus de gestion des risques de l'ANAC, de contribuer à la prise de décision stratégique nécessaire pour atténuer et maîtriser les risques dans l'environnement opérationnel réglementé et supervisé par l'ANAC. Il en ressort que les moyens d'enregistrement, de traitement et de surveillance des données et informations relatives aux dangers, en vue de la gestion des risques, étaient encore en développement, ce qui a permis la poursuite des activités de la compagnie malgré la dégradation du niveau de sécurité.
Le rapport final de 266 pages est disponible à ce lien.
